New London Youth Affairs

Formulario de Admisión al Banco de Pañales

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Fecha de hoy:
Nombre del padre/tutor legal:
Su fecha de nacimiento:

¿Cuál es su relación con el niño que está solicitando pañales?

Nombre del niño(a) 1:
Fecha de nacimiento:		chico chica
Tamaño de los pañales o pull-ups solicitados:

Nombre del niño(a) 2:
Fecha de nacimiento:		chico chica
Tamaño de los pañales o pull-ups solicitados:

¿Cuántas personas viven en su hogar?

Proporcione alguna información sobre las personas que viven en su hogar:

Nombre:
Fecha de nacimiento:		hombre mujer

Nombre:
Fecha de nacimiento:		hombre mujer

Nombre:
Fecha de nacimiento:		hombre mujer

Nombre:
Fecha de nacimiento:		hombre mujer

Raza:
Origen étnico:	Si No
¿Padre soltero?	Si No

Su ingreso mensual combinado aproximado: $

Su dirección:

Ciudad:
Estado:
Código postal:

Dirección de correo electrónico:
Número de teléfono:

¿Su hogar está recibiendo alguno de los siguientes?

Medicaid / Husky   Si   No
TFA / Asistencia en efectivo   Si   No
Asistencia para el cuidado infantil (por ejemplo, Care for Kids, School Readiness)   Si   No
SNAP (Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria)   Si   No
WIC (Mujeres y Bebés)   Si   No
Asistencia de vivienda o alquiler   Si   No
Otros (no listados)   Si   No