New London Youth Affairs - Early Childhood Family Center

Inscripción en el Programa de la Primera Infancia y la Familia

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Nombre del Participante:
Fecha:

Dirección:

Ciudad:
Estado:
Código postal:

Numero de telefono de casa:
Número de teléfono móvil:
¿Puedes recibir mensajes de texto? Sí No

Fecha de nacimiento del niño:
Edad del niño:

Nombre(s) de los Padres/Tutores:
Dirección de correo electrónico:

Enumere todos los nombres y edades de las personas con las que vive el participante:

Contacto de Emergencia:
Relación de contacto de emergencia con el niño:
Teléfono de Contacto de Emergencia:

Enumere cualquier problema de salud, limitaciones, enfermedad crónica, inscrito en B-3:

Enumere todas las alergias conocidas:

¿Su hijo usa un Epi Pen? Sí No

En caso afirmativo, explíquelo porfavor

¿Su hijo usa un inhalador? Sí No

En caso afirmativo, explíquelo porfavor

¿Tu hijo toma medicación? Sí No

En caso afirmativo, explíquelo porfavor

Doy permiso para que mi hijo aparezca en cualquier cobertura de medios y redes sociales aprobada por Asuntos Juveniles Sí No

La siguiente información es necesaria para la financiación de la subvención de Asuntos de la Juventud:

¿Está actualmente sin hogar? Sí No

¿El padre es hispano? Sí No

Antecedentes raciales del joven (marque todo lo que corresponda):

Indio americano / nativo de Alaska	Asiático	Negro / Afroamericano
Nativo hawaiano / otro isleño del Pacífico	Multirracial	Caucásico / Blanco

Tamaño de la Familia:

Marque todo lo que corresponda a continuación:

Dos Padres	Padrastro y Padre Biológico	Madre Soltera (mujer)
Padre Soltero (hombre)	Abuelos	Pariente / Tutor
Tutela DCF	Los Padres de Crianza)	En la Propia
La Custodia Compartida	Otro

Seleccione la opción que mejor se aproxime a su ingreso familiar anual:

$14,000	$19,000	$24,000	$29,000
$34,000	$39,000	$44,000	$49,000
$54,000	$59,000	$64,000	$69,000
$74,000	$79,000	$84,000	$89,000

Autorizo a mi hijo a participar en todos los programas y actividades realizados por New London Youth Affairs, incluidas las excursiones. Soy plenamente consciente de los riesgos inherentes y, por la presente, libero al Departamento de Recreación de New London, Ciudad de New London, sus funcionarios electos o designados, o voluntarios, de toda responsabilidad, reclamo y lesiones que yo o mis hijos menores puedan sufrir en cuenta de su participación en dichos programas o actividades y eventos asociados. Si no se me puede contactar en caso de una emergencia, por la presente doy mi permiso al médico seleccionado por el miembro del personal autorizado del Departamento de Recreación de New London para hospitalizar, asegurar el tratamiento adecuado y ordenar inyecciones y/o anestesia y/o cirugía para mi niño.

Firma del Padre/Tutor o Adulto

Al ingresar mi nombre en este campo, proporciono una firma electrónica de consentimiento y acuerdo.